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  5. FICHA NIÑOS CASA DE LA MISERICORDIA
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NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
   
 
 
 
EDAD:
   
 
 
 
FECHA DE NACIMIENTO:
   
 
 
 
NOMBRES DE REPRESENTANTE LEGAL O REPRESENTANTES LEGALES:
   
 
 
 
PARENTESCO DEL REPRESENTANTE O REPRESENTANTES: (PUEDE SEÑALAR UNA O DOS)
 
MAMÁ
 
PAPÁ
 
ABUELO
 
ABUELA
 
TIO
 
TIA
 
HERMANA
 
HERMANO

 
 
 
¿CON QUE FAMILIARES VIVE EL NIÑO EN SU CASA? (PUEDE ELEGIR CUANTAS OPCIONES DESEE)
 
MAMÁ
 
PAPÁ
 
ABUELO
 
ABUELA
 
TIO
 
TIA
 
HERMANA (S) CUANTOS?
 
HERMANO (S) CUANTOS?
 
PRIMOS: CUANTO?
 
OTROS__________________

 
 
 
Teléfonos de contacto, tanto de casa como de trabajo de representante:
   
 
 
 
OCUPACIÓN DE REPRESENTANTE O REPRESENTANTES LEGALES (PUEDE SEÑALAR TAMBIÉN LUGAR DE TRABAJO)
   
 
 
 
VIRTUDES Y ¿QUE COSAS LE GUSTA HACER AL NIÑO O NIÑA?
   
 
 
 
COLEGIO EN QUE ESTUDIA Y NIVEL: