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Modelo criado no sistema QuestionPro para pesquisa.
 
 
 
Nome do entrevistador
 
 
 
Data da entrevista
 
 
 
Data do preenchimento no sistema:
 
 
 
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Nome do entrevistado
   
 
 
 
Faixa etária
 
07-12 anos
 
13-16 anos
 
17-21 anos
 
22-30 anos
 
31-40 anos
 
41-50 anos
 
51-60 anos
 
61-80 anos
 
Acima de 80 anos
 
 
 
Sexo
 
Feminino
 
Masculino
 
 
 
Moradia (onde reside?)
 
Área rural
 
Área urbana
 
Outra