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  5. HISTORIA CLINICA DIRIGIDA
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* NOMBRE 
   
 
 
 
* EDAD 
   
 
 
 
* SEXO
 
FEMENINO
 
MASCULINO
 
 
 
* ESTADO CIVIL 
 
SOLTERO
 
CASADO
 
UNION LIBRE
 
SEPARADO / DIVORCIADO 
 
VIUDO
 
 
 
* NIVEL EDUCATIVO
 
PRIMARIA
 
SECUNDARIA
 
BACHILLERATO
 
LICENCIATURA
 
DOCTORADO
 
 
 
* OCUPACION ACTUAL
   
 
 
 
* JUBILACION (tiempo) 
   
 
 
 
* CAUSAS DE CONSULTAS MEDICAS EN EL ULTIMO AÑO