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Nome Completo
   
 
 
 
Você leu e está de acordo com os termos de participação no Usina de Ideias?
(Leia o documento: https://docs.google.com/fileview?id=0Bx5sEah_Qi_nZThiZjJjZTgtNTk3Yi00NGYxLWJiNGUtMWI0ZmEwMGM1NGMw&hl=pt_BR)
 
Sim
 
Não
 
 
 
Faixa Etária
 
< 18
 
18 - 21
 
22 - 25
 
26 - 29
 
30 - 35
 
36 - 40
 
> 40
 
 
 
Sexo
 
F
 
M
 
 
 
Identidade (RG)
   
 
 
 
Telefone Celular (com DDD)
   
 
 
 
Telefone Residencial ou Comercial (com DDD)
   
 
 
 
E-mail
   
 
 
 
Você se considera de que cor/raça?
*segundo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE
 
Branco
 
Pardo
 
Negro
 
Indígena
 
Amarelo
 
Other
 
 
 
 
Você tem filhos e/ou dependentes? Se sim, quantos?
   
 
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