Onderzoek borstreconstructie

Wat is uw leeftijd?

Het jaar van uw ziekte diagnose

Het jaar van uw borstverwijdering

Heeft u een verwijdering gehad van één of beide borsten?

één borst

beide

(nog) niet

Betreft dit een behandeling of een voorzorg?

Behandeling/ therapeutisch

Voorzorg/ profylactisch

Niet van toepassing

Heeft u een borstreconstructie gehad of wilt u dit?

Ja

Nee

Ik weet het nog niet

Heeft u een partner?

Ja

Nee

Heeft u een kind / kinderen?

Ja

Nee

Wat is uw hoogst genoten opleiding?

Basis onderwijs

Middelbaar onderwijs

Hoger onderwijs

Universiteit

Heeft u op dit moment een job?

Ja, thuiswerkend

Ja, buitenshuis

Nee