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Nome
   
 
 
 
Cognome
   
 
 
 
Telefono
   
 
 
 
Data
   
 
 
 
* Ha dolore nella sede d'intervento?
 
No
 
Si
 
 
 
* In altra sede?
 
No
 
Si
 
 
 
* La medicazione è pulita?
 
Si
 
No, c'è qualche goccia di sangue
 
No, è sporca di sangue
 
No, è intrisa di sangue fresco
 
 
 
* Ha cefalea?
 
No
 
Si
 
 
 
* Ha nausea?
 
No
 
Si
 
 
 
* Ha vomito?
 
No
 
Si