This free survey is powered by
  1. Surveys
  2. 2016
  3. January
  4. N
  5. nanden
0%
Exit Survey
 
 
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
INFORMED CONSENT RESPONDEN PENELITIAN

Assalamualaikum Wr Wb. Salam sejahtera untuk kita semua.
Responden yang saya hormati, saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Nandennur Siti Shafarillah
NRP : 1210211052
Alamat : Jalan Ibnu Khaldun 3 no 11 Pisangan Ciputat Tangerang Selatan 15419
Telepon : 087871364944
Adalah mahasiswi angkatan 2012 Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta bermaksud melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Durasi Penggunaan Laptop dan Miopia Ringan Terhadap Timbulnya Keluhan Asthenopia Pada Mahasiswa PSSK FK UPNVJ”. Manfaat penelitian ini bagi responden adalah mendapatkan informasi dalam penggunaan laptop dan masalah-masalah kesehatan terhadap mata dari penggunaan laptop dalam waktu lama sehingga dapat meminimalkan akibat yang akan ditimbulkannya. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap akhir dalam proses pembelajaran di Program Studi Sarjana Kedokteran (PSSK) FK UPN Veteran Jakarta. Saya berharap saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana akan diminta untuk melakukan pengisian kuesioner terlampir yang terkait dengan penelitian. Semua informasi yang saudara berikan terjamin kerahasiaannya. Atas ketersediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Setelah membaca dan memahami maksud penelitian diatas, dengan ini saya menyatakan SETUJU/TIDAK SETUJU untuk menjadi responden penelitian.

Jakarta, Februari 2016
 
 
 
Nama
   
 
 
 
* Usia
   
 
 
 
* Jenis Kelamin
 
laki-laki
 
perempuan
 
 
 
* Durasi penggunaan laptop saat mengerjakan tugas
 
<3 jam
 
>3 jam
 
 
 
* Berapa lama anda tidur dalam sehari-semalam
 
>8 jam
 
7-8 jam
 
5-6 jam
 
<5 jam
 
 
Jawablah pertanyaan-pertanyaan berikut pada kolom jawaban yang anda pilih ( jawaban berdasarkan apa yang anda rasakan ketika menggunakan laptop)
tidak pernah kadang-kadang sering selalu
* Penglihatan saya kabur
* Saya merasa mengantuk saat membaca
* Saya kehilangan konsentrasi saat membaca
* Penglihatan saya terasa memburuk pada sore/malam hari daripada pagihari
* Saya mengalami penglihatan ganda
* Saya mengalami sakit kepala ketika menggunakan laptop selama beberapa jam
* Mata saya terasa lelah di malam hari
* Huruf-huruf tampak berlarian/blur saat saya membaca
* Objek didalam ruangan tampak buram saat saya melihat setelah membaca
* Saya merasa lelah ketika membaca
tidak pernah kadang-kadang sering selalu
* Saya merasa bahwa kedua mata saya tidak mampu memfokuskan objek
* Membaca atau melakukan pekerjaan jarak dekat lain dalam waktu lama menyebabkan sakit kepala
* Saya merasa lelah saat bekerja dengan laptop
* Membaca dalam mobil/bus adalah hal yang sulit
* Kedua mata saya tidak bekerja dengan seimbang
* Tulisan mulai terlihat kabur saat saya membaca beberapa saat
* Saya memiliki kelelahan mata ( adanya keluhan : kemerahan, mata berat, mata kering, sakit kepala bagian frontal, oksipital dan periokular, penglihatan kabur, kesulitan fokus terutama saat membaca)
 
 
Skala Stress Pada Mahasiswa Kedokteran
tidak pernah hampir tidak pernah kadang-kadang sering sangat sering
* 1. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa sedih/terganggu karena hal-hal yanag terjadi tanpa diduga
* 2. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa tidak dapat mengontrol hal-hal penting dalam kehidupan anda
* 3. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa gelisah dan tertekan
* 4. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa yakin terhadap kemampuan diri anda untuk menangani masalah pribadi
* 5. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa bahwa hal-hal yang terjadi sesuai dengan kehendak anda
* 6. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda menemukan bahwa anda tidak dapat menyelesaikan hal-hal yang anda kerjakan
* 7. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda telah dapat mengontrol rasa mudah tersinggung dalam kehidupan anda
* 8. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa seperti penakut dan murung yang disebabkan karena diri anda tidak mampu melakukan sesuatu
* 9. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda marah karena hal-hal terjadi diluar kendali anda
* 10. Dalam satu bulan terakhir ini, seberapa sering anda merasa sedang memiliki banyak kesulitan yang menumpuk sehingga anda tidak dapat mengatasinya
 
terima kasih atas bantuannya :)