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Sexo:
 
Masculino
 
Femenino
 
 
 
Edad:
   
 
 
 
¿Dónde vives?
   
¿De qué y dónde trabajas/estudias?
   
¿Practicas deporte? ¿Dónde?
   
 
 
 
¿Eres fumador/a?
 
Sí
 
No
 
 
¿Has frecuentado en las últimas semanas los siguientes lugares?
Sí No Ns/Nc
Parques/Jardines
Terrazas de bares
Supermercados/Pescaderías
Gimnasios
Campos de fútbol
Centros comerciales con sistema de aire acondicionado
 
 
Especifica el lugar o lugares frecuentados por cada respuesta afirmativa en la pregunta anterior:
   
 
 
¿Padeces algunos de los siguientes síntomas?
Si No Ns/Nc
Febrícula
Tos
Debilidad
Dolor articular
Sudores fuertes
Temblores nocturnos
 
 
 
¿Presentas patologías previas? Especifícalas (por ejemplo: diabetes, inmunodepresiones...)